INTRODUÇÃO

A radiografia periapical é imprescindível na elaboração do diagnóstico em Odontologia, sendo impossível identificar certas doenças bucais e elaborar planos de tratamento apropriados sem o seu concurso, podendo incorrer-se em danos irreversíveis aos dentes, ao osso alveolar e aos demais tecidos bucais, comprometendo o tratamento, aumentando o risco de falha e tornando-o mais dispendioso para o paciente.

Concordamos com a citação de GIBILISCO et al.¹⁴ (1986) que diz: "a obtenção de radiografias satisfatórias dos dentes e maxilares é um dos problemas técnicos mais difíceis e complicados em Radiologia".

Duas são as técnicas utilizadas para se obterem as radiografias periapicais: a técnica da bissetriz e a técnica do paralelismo.

O ensino das duas técnicas constitui-se em um dos objetivos da Disciplina de Radiologia Odontológica. Uma técnica radiográfica deveria ser suficientemente simples a ponto de poder ser transmitida e entendida no menor prazo de tempo possível.

As duas técnicas têm sido avaliadas segundo diferentes fatores, que podem influir no resultado final e conferir a elas um valor interpretativo que venha ter a maior significância possível, liberando, assim, dados que efetivamente tenham importância para serem plenamente utilizados no diagnóstico.

Estudos precisam ser encetados para identificação de fatores que afetam o apropriado treinamento dos estudantes em Radiologia Odontológica, bem como daqueles que podem impedir a transferência de dados observados no treinamento para a prática. Uma vez esses fatores identificados, métodos poderão ser desenvolvidos para permitir a implementação de estratégias educacionais apropriadas e corrigir influências negativas na alta qualidade da Radiologia Odontológica. A educação em Radiologia Odontológica necessita de melhoria.

REVISÃO DA LITERATURA

A História da Radiologia Odontológica pode ter seu início já em 1895, ano de descobrimento dos raios X, quando o Dr. Otto Walkhoff fez a primeira radiografia dentária, da sua própria boca, empregando uma placa fotográfica de vidro envolta em papel preto, com um tempo de exposição de 25 minutos.

Porém, foi CIESZYNSKI⁵ (1907), apud CIESZYNSKI⁴ (1924), que se destacou com a sua "regra da bissetriz" ou "regra de CIESZYNSKI", baseada em um antigo teorema geométrico que estabelece que dois triângulos são iguais quando eles têm dois ângulos iguais e um lado comum. A partir disso, ele idealizou a sua regra, que diz: "O ângulo formado pelo longo eixo do dente e o longo eixo do filme resultará em uma bissetriz na qual o feixe de raios X deverá incidir perpendicularmente". Contudo, em LIMA¹⁶ (1953) existe uma citação que atribui a SATHERLEE¹⁹ (1913) as primeiras bases teóricas para as tomadas de radiografias periapicais.

A técnica da bissetriz foi a primeira a ser desenvolvida. A técnica do paralelismo foi desenvolvida posteriormente, em especial por necessitar do emprego de distâncias focais maiores e, conseqüentemente, de um aumento do tempo de exposição, o que a tornou inexequível durante uma boa quantidade de tempo.

Mas foi com a técnica desenvolvida por McCORMACK¹⁷ (1920) e aperfeiçoada e divulgada por FITZGERALD^9,10 (1947) que a técnica do paralelismo teve a sua aceitação e difusão na América e na Europa.

Em 1953, LIMA¹⁶ apresentou um estudo comparativo das técnicas da bissetriz e do paralelismo, afirmando que a segunda é uma técnica de fácil aprendizagem e concluiu que, quando é necessária a pesquisa de alterações sutis nas estruturas periapicais e periodontais, a técnica do paralelismo é superior à da bissetriz.

Em 1977, UPDGRAVE²⁰ afirmou que, na produção de radiografias com exatidão, há necessidade de posicionador do filme e instrumento direcionador do feixe, para padronizar e simplificar a técnica de obtenção de radiografias que ofereçam um mínimo de distorção e facilitem, com isso, a interpretação.

Em 1978, AUN; BERNABɹ apresentaram um dispositivo capaz de viabilizar o uso da técnica do paralelismo no trans-operatório em Endodontia, permitindo radiografar o paciente sob isolamento absoluto através do dique de borracha.

Em 1979, LARHEIM; EGGEN¹⁵ afirmaram que a técnica da bissetriz pressupõe isometria, o que significa uma ampliação do tamanho da imagem reproduzida exatamente igual a 1 (hum); porém, nessa técnica, a expressão matemática da ampliação compreende algumas variáveis que dificultam ou impossibilitam controlá-las na prática. Afirmam, por outro lado, que VANDE VORDE; BJORNDAHL²² (1969), usando o instrumento XCP, de acordo com UPDEGRAVE²¹ (1959), estabeleceram que a média das ampliações era de 5,4%, aproximadamente o mesmo resultado de EGGEN8 (1970), apud LARHEIM, EGGEN¹⁵ (1979), que foi de 5,6%.

Em 1987, FORSBERG¹¹, comparando as técnicas do paralelismo e da bissetriz para determinação do comprimento de trabalho em procedimentos endodônticos, concluiu que a técnica do paralelismo apresenta uma imagem que reproduz a distância entre o ápice e um instrumento endodôntico melhor do que a da técnica da bissetriz, de forma que a técnica do paralelismo é mais exata mesmo que haja diferença de 20 graus no ângulo de incidência.

Especificamente encontramos na literatura relatos que mostram a quantificação de erros cometidos pelos estudantes quando da execução de radiografias dentais.

Assim é que CRANDELL⁷, em 1958, encontrou em séries de "boca toda" uma média de erros de 1,48 para estudantes seniores e de 1,73 para estudantes júniores, significando 9,8 a 11,4% de erros por séries radiográficas. Concluiu dizendo que os alunos experimentam dificuldades no aprendizado das roentgenografias e que as causas de maior freqüência de erros são notadas e podem ser previstas no ensino. Erro no posicionamento do filme é a maior causa de repetições.

Já BEAN² (1969) relata que a técnica do paralelismo deveria ser a primeira a ser ensinada, por ser mais facilmente compreendida, porém, não desenvolveu essa idéia. Concluiu dizendo que a técnica do paralelismo provou ser superior à da bissetriz em uma série de 84 pacientes e que o número de radiografias insatisfatórias ficou reduzido em 14%.

Em 1983, BRANDT³ fez uma análise comparativa entre as técnicas do paralelismo e da bissetriz executadas por alunos do curso de graduação, que utilizaremos como amostra inicial, em que obteve resultado que concorda com o que se encontra demonstrado pela maioria dos autores, sendo a técnica do paralelismo superior à da bissetriz em vários aspectos.

A sistemática de ensino empregada foi a tradicional para os alunos iniciantes; no primeiro semestre, foi ensinada a técnica pelo princípio da bissetriz e, no segundo, introduzida a técnica pelo princípio do paralelismo.

Em 1986, PATEL; GREER¹⁸ divulgaram um trabalho avaliando o progresso dos estudantes e acrescentaram que a angulação vertical incorreta foi mais predominante na mandíbula, na região anterior, que o corte cônico foi mais freqüente na área de molares inferiores e, o mais importante, que um mínimo de 20 a 25 radiografias foi necessário para se obter uma série completa de radiografias.

CONSOLO et al.⁶ (1990) avaliaram o desempenho de alunos de graduação utilizando dois métodos de ensino da técnica radiográfica periapical pelo método da bissetriz. Em um primeiro momento, os referidos alunos foram orientados a utilizar a tabela de ângulos verticais sugeridos para a obtenção das radiografias periapicais pela bissetriz. Em uma segunda etapa, esses mesmos alunos repetiram o procedimento orientando-se apenas pela regra da bissetriz. A conclusão dessa análise foi a de que o ângulo vertical inadequado foi o erro mais comum quando tomavam por base a tabela de ângulos e esse erro sofria um decréscimo quando se aplicava a regra da bissetriz.

Em 1992, GASPARINI et al.¹³ analisaram os erros radiográficos cometidos por alunos de graduação e de especialização num período de 14 (quatorze) anos. Constataram que 91,5% das radiografias apresentavam algum tipo de erro. Os erros mais freqüentes cometidos pelos alunos da graduação foram: posicionamento incorreto do filme (41,4%), alongamento da imagem (37,6%) e erro de angulação horizontal (17,48%). No que se refere aos alunos de especialização, os resultados foram: posicionamento incorreto do filme (57,2%), alongamento da imagem (31,2%) e posicionamento incorreto do picote (51,1%).

Observaram, também, que os índices mantiveram-se constantes com o decorrer dos anos.

Assim é que nos voltamos para estudar o problema de erros de técnica e comparar se a técnica do paralelismo, numa inovação, poderia ser mais eficiente que a técnica da bissetriz para o aprendizado quando ensinada em uma primeira abordagem.

PROPOSIÇÃO

Tomamos como objetivo deste estudo avaliar o desempenho dos alunos na execução das técnicas radiográficas periapicais do paralelismo e da bissetriz, comparando-as entre si. Considerando como referência os resultados divulgados anteriormente, verificaremos se houve influência do ensino prévio da técnica do paralelismo sobre os resultados obtidos na técnica da bissetriz introduzida posteriormente no aprendizado dos alunos.

MATERIAL E MÉTODOS

Material

Introduzimos, no ensino da Disciplina de Radiologia, a técnica do paralelismo no primeiro semestre do curso, antecedendo o ensino da técnica da bissetriz, que foi dado no segundo semestre.

Utilizamos 50 (cinqüenta) séries radiográficas periapicais de "boca toda" colhidas na etapa final das aulas práticas da Disciplina de Radiologia, que é ministrada durante o segundo ano do curso de Odontologia para alunos iniciantes da Faculdade de Odontologia da Universidade São Francisco, executadas em pacientes adultos de ambos os sexos, dentados, que procuraram o Serviço de Radiologia da Escola.

Foi tomada uma radiografia para cada uma das técnicas, descritas em FREITAS et al.¹² (1994). Os alunos, num total de 192 (cursos diurno e noturno), não receberam qualquer orientação suplementar.

Foram empregados 8 (oito) aparelhos de raios X, modelo Spectro II (Dabi Atlante S/A - Ribeirão Preto - SP - Brasil), equipados com cilindro orientador aberto e de plástico opaco; filmes periapicais n 2 duplos da marca Agfa Gevaert e suportes para técnica do paralelismo da Hanshin Tecnical Lab. Os tempos de exposição foram de 0,5 e 0,7 segundos para as técnicas da bissetriz e do paralelismo, respectivamente.

Os filmes foram, então, processados pelo método visual e montados em armações apropriadas para observação sobre a luz de um negatoscópio de fabricação própria, confeccionado em madeira revestida com tinta branca, equipado com duas lâmpadas fluorescentes de 20 watts. Houve ainda o cuidado da colocação de uma máscara negra que permitia a difusão de luz apenas pela área que continha as radiografias. Foi utilizada uma lupa de aumento de 3 (três) vezes, para auxiliar a interpretação dos resultados.

Métodos

As radiografias foram analisadas uma a uma, sendo atribuído àquelas que apresentavam qualquer tipo de erro o escore insatisfatório, representado pela letra I; por outro lado, àquelas que estavam conforme o padrão adiante descrito, era atribuído o escore adequado, representado pela letra A. Esses dados foram reunidos em uma ficha especialmente ordenada para registrar todos os dados de acordo com a sistemática estabelecida pelo autor, considerando:

1. enquadramento da região no filme;
2. enquadramento do feixe de radiação;
3. tamanho longitudinal dos elementos dentais;
4. sobreposição das faces proximais.

DISCUSSÃO

A radiografia periapical faz parte do cotidiano da Radiologia Odontológica.

A sua introdução para os acadêmicos torna-se um pouco complexa em função da existência de dois diferentes métodos para as tomadas radiográficas, que teriam como produto a radiografia periapical. Esses métodos seriam: a técnica da bissetriz e a técnica do paralelismo.

Existe uma certa controvérsia no que se refere a qual dos dois métodos seria o mais indicado para o aluno iniciar-se na prática da Radiologia.

Assim é que nosso propósito foi o de avaliar o desempenho dos alunos quando ensinamos, em primeira instância, a técnica do paralelismo, em contrapartida a um trabalho realizado anteriormente, que iniciava com o aprendizado da técnica da bissetriz (BRANDT³, 1983).

O propósito de realizar essa avaliação de qual seria a técnica ideal para introduzir o aluno na execução das técnicas periapicais é que, se ensinarmos uma técnica que seja facilmente assimilada e que resulte em menor número de erros, estaremos trazendo benefícios aos pacientes de ambulatórios de escolas, no sentido de serem menos irradiados, ou seja, submetidos a uma menor quantidade de radiação.

Quando não se conhece o limiar da dose capaz de produzir uma mutação genética, qualquer quantidade de radiação que possa ser reduzida, especialmente no ensino, é relevante. O ato de se transmitir ao aprendiz e de este absorver as informações necessárias para executar as tomadas radiográficas envolve riscos.